一、敏感性皮肤 敏感性皮肤(sensitive skin,SS)特指皮肤在生理或病理条件下发生的一种高反应状态,主要发生于面部,临床表现为受到物理、化学、精神等因素刺激时皮肤易出现灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等主观症状,伴或不伴红斑、鳞屑、毛细血管扩张等客观体征。 敏感性皮肤在世界各国均有较高的发生率,各地报道的发生率差异较大,欧洲为25.4%-89.9%,澳洲约为50%。女性发病率普遍高于男性,美洲女性为22.3%-50.9%,亚洲女性为40%-55.98%,我国女性约为36.1%。随着环境污染日益加重和精神压力增加等,其发生率逐渐升高,越来越受到人们的重视。 为提高对敏感性皮肤的认识,规范诊疗行为,中华医学会皮肤性病学分会皮肤美容学组、中国医师协会皮肤科医师分会美容学组、中国中西医结合学会皮肤科分会光医学和皮肤屏障学组特制订了《中国敏感性皮肤诊治专家共识》。 二、发生因素 n 个体因素敏:个体因素主要包括遗传、年龄、性别、激素水平和精神因素等。近年的研究表明敏感性皮肤与遗传相关,年轻人发病率高于老年人,女性高于男性。精神压力可反射性地引起神经降压肽释放,引发敏感性皮肤 n 外在因素:可引发或加重敏感性皮肤,包括:①物理因素:如季节交替、温度变化、日晒等;②化学因素:如化妆品、清洁用品、消毒产品、空气污染物等;③医源因素:如外用刺激性药物,局部长期大量外用糖皮质激素,某些激光治疗术后等。 n 其他皮肤病:敏感性皮肤也可继发于某些皮肤病,约66%特应性皮炎的女性患者和57%的玫瑰痤疮患者存在皮肤敏感状态,其他如痤疮、接触性皮炎、湿疹等也可引发敏感性皮肤。 三、发病机制 n 皮肤屏障功能损伤:敏感性皮肤角质层结构不完整,表皮细胞间脂质含量不平衡,均可导致神经酰胺的含量减少。皮肤生理指标测试表明敏感性皮肤经表皮失水率(TEWL)增加,角质层含水量降低,均表明敏感性皮肤屏障功能受损。由于皮肤表面温度过低或过高(低于34℃或高于42℃)都会延迟皮肤屏障修复,故环境温度可以引发或加重敏感性皮肤。 n 皮肤感觉神经功能失调:皮肤神经末梢的保护能力减弱、神经纤维密度增加及感觉神经的反应性增高,三者相互作用,引起皮肤感觉神经功能失调,其发生与瞬时受体电位(TRP)家族激活有关。致敏的瞬时受体电位香草酸亚家族成员1(TRPV1)可被生理或亚生理温度(低于TRPV1正常激活温度)激活,表现为温度的变化可致敏感性皮肤出现烧灼、刺痛及瘙痒症状。 n 皮肤屏障功能损伤:敏感性皮肤角质层结构不完整,表皮细胞间脂质含量不平衡,均可导致神经酰胺的含量减少。皮肤生理指标测试表明敏感性皮肤经表皮失水率(TEWL)增加,角质层含水量降低,均表明敏感性皮肤屏障功能受损。由于皮肤表面温度过低或过高(低于34℃或高于42℃)都会延迟皮肤屏障修复,故环境温度可以引发或加重敏感性皮肤。 n 皮肤感觉神经功能失调:皮肤神经末梢的保护能力减弱、神经纤维密度增加及感觉神经的反应性增高,三者相互作用,引起皮肤感觉神经功能失调,其发生与瞬时受体电位(TRP)家族激活有关。致敏的瞬时受体电位香草酸亚家族成员1(TRPV1)可被生理或亚生理温度(低于TRPV1正常激活温度)激活,表现为温度的变化可致敏感性皮肤出现烧灼、刺痛及瘙痒症状。 n 血管反应性增高:TRPV1表达于肥大细胞和角质形成细胞,内皮素(ET)由内皮细胞和肥大细胞分泌并诱导肥大细胞脱颗粒导致神经源性的炎症。ET-1可诱导肿瘤坏死因子(TNF)-α和白介素(IL)-6的分泌,并促进血管内皮生长因子(VEGF)产生,使血管反应性增高,引发血管扩张。 n 免疫及炎症反应:TRPV1的活化不仅可以促进局部皮肤神经递质P物质,血管活性肠肽、神经降压肽和胰泌素等的释放,还可导致感觉神经末梢附近的角质形成细胞、肥大细胞释放IL-23和IL-31,并激活抗原提呈细胞和T细胞,从而引发皮肤免疫及炎症反应。 四、临床表现 n 主观症状:通常是受到物理、化学、精神等刺激后皮肤出现不同程度的灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等症状,持续数分钟甚至数小时,常常不能耐受普通护肤品。 n 客观体征:敏感性皮肤的外观大都基本正常,少数人面部皮肤可出现片状或弥漫性潮红、红斑、毛细血管扩张,可伴干燥,细小鳞屑。 五、评估方法 主观评估: 首先让被调查者根据自己受到触发因素刺激时皮肤是否容易出现灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等主观症状,对皮肤的敏感状况进行自我评估,自己得出是否为敏感性皮肤。 可能的触发因素: ①物理因素:如季节交替、温度变化、日晒; ②化学因素:如化妆品、清洁用品、消毒产品、维A酸等刺激性外用药、环境污染物(如雾霾、灰尘、尾气)等; ③精神因素:如焦虑、抑郁等。 半主观评估: n 乳酸刺痛试验:应用较为广泛的评价方法之一,其中最经典的是涂抹法:在室温下,将10%乳酸溶液50uL涂抹于鼻唇沟及任意一侧面颊,分别在2.5min和5min时询问受试者的自觉症状,按4分法进行评分(0分为没有刺痛感,1分为轻度刺痛,2分为中度刺痛,3分为重度刺痛)。然后将两次分数相加,总分≥3分者为乳酸刺痛反应阳性。 n 辣椒素试验:常用来评价感觉神经性敏感性皮肤的方法。将直径为0.8cm的两层滤纸放置于一侧鼻唇沟外约1cm处及任意一侧面颊,将浓度为0.1%。辣椒素50uL置于滤纸上,询问受试者的感觉(1分为勉强可以觉察,2分轻度可以觉察,3分为中度可以觉察,4分为重度可以觉察,5分为疼痛)。如果受试者的灼痛感觉持续>30S,且程度1>3分者为阳性。 客观评估: 客观评估主要应用无创性皮肤生理指标测试,可较好反应敏感性皮肤的严重程度或治疗效果。常用定量指标有: (1)经表皮失水率:间接反映皮肤角质层屏障功能,敏感性皮肤该数值常增高; (2)角质层含水量:敏感性皮肤者该数值常降低; (3)pH值:敏感性皮肤pH值常升高; (4)皮脂:主要检测皮脂腺来源的皮脂含量,敏感性皮肤皮脂量常降低; (5)皮肤红斑指数:应用皮肤色度分光仪可间接测定皮肤表面红斑程度,敏感性皮肤的红斑相关参数常显著增高; (6)局部血流速度和血流分布直方图:应用彩色多普勒血流仪测定局部血流状况,敏感性皮肤常有局部血流受阻表现。 六、诊断及鉴别诊断 诊断需满足主要条件,次要条件供参考。 主要条件包括以下几点: ①主观症状:表现为皮肤受到物理、化学、精神等因素刺激时易出现灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感等; ②排除可能伴有敏感性皮肤的原发疾病如:玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、接触性皮炎、特应性皮炎及肿胀性红斑狼疮等。 次要条件包括以下几点: ①体征:皮肤出现潮红、红斑、毛细血管扩张和鳞屑; ②主观评估提示敏感性皮肤; ③半主观评估:乳酸刺激试验评分>13分;或辣椒素试验>3分; ④无创性皮肤生理指标测试提示皮肤屏障功能有异常改变。 七、治疗 治疗总体原则:强化健康教育、促进皮肤屏障修复、降低神经血管高反应性和控制炎症反应等,以提高皮肤的耐受性为目的。 药物治疗:症状严重者可酌情配合药物治疗,对于灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感显著者可选择抗炎、抗组胺类药物治疗,对于伴有焦虑、抑郁状态者可酌情使用抗焦虑和抑郁类药物。 健康教育:敏感性皮肤极易反复发作,心理疏导和健康教育十分重要。应尽可能避免各种触发因素,如日晒、进食辛辣食物、饮酒、情绪波动、密闭的热环境等,避免滥用化妆品。定期治疗与随访,在医生指导下配合治疗,保持耐心,树立信心,使皮肤能维持在一个良好的状态。 合理护肤修复:受损的皮肤屏障是治疗敏感性皮肤的重要措施。合理护肤要遵循温和清洁、舒缓保湿、严格防晒的原则。宜选用经过试验和临床验证,安全性好的医学护肤品。禁用祛角质产品,宜用温水洁面,每日洁面次数不宜过多。根据季节变化选用具有修复皮肤屏障作用的医学护肤品。 物理治疗 n 冷喷、冷膜及冷超对热刺激敏感的患者,可通过低温物理作用,收缩扩张的毛细血管,达到减轻炎症的目。 n 红光和黄光红光具有抗炎和促进皮肤屏障修复的作用;黄光可促进细胞新陈代谢,降低末梢神经纤维兴奋性。对于敏感性皮肤的各种症状起到缓解和治疗作用。 n 强脉冲光及射频强脉冲光可通过热凝固作用封闭扩张的毛细血管和对表皮细胞的光调作用促进皮肤屏障功能修复,缓解皮肤敏感症状。射频可刺激真皮I、III型胶原增生,提高皮肤的耐受性。 中国皮肤性病学杂志
一、病因 1.病原体特点及致病机理 VZV属于人类疱疹病毒α科,命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒,基因组包含70多种开放读码框,编码多种蛋白质,目前研究较多的为糖蛋白gE,是制备疫苗的主要候选抗原[1]。 VZV可经飞沫和(或)接触传播,原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行,或经感染的T细胞与神经元细胞的融合,转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏[2],当机体抵抗力降低时,VZV特异性细胞免疫下降,潜伏的病毒被激活,大量复制,通过感觉神经轴突转移到皮肤,穿透表皮,引起带状疱疹[3]。 2.带状疱疹发病的危险因素 高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因[3]。女性发生带状疱疹风险高于男性[4]。 二、流行病学 据报道,全球普通人群带状疱疹的发病率为(3~5)/1 000人年[4-5],亚太地区为(3~10)/1 000人年[6],并逐年递增2.5%~5.0%[6-7]。带状疱疹的住院率(2~25)/10万人年,死亡率(0.017~0.465)/10万人年,复发率1%~6%[4-5,8]。 50岁后随年龄增长,VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低,带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达31/1 000人年[9],人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者的发病率也高达(29.4~51.5)/1 000人年、复发率13%~26%[4-5,10]。 我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。2011—2013年广东50岁及以上人群带状疱疹发病率分别为4.1/1 000、3.4/1 000和5.8/1 000人年[11]。 2010年台湾全年龄组带状疱疹发病率为4.97/1 000人年,住院率约为2.93%,除婴儿住院率高于儿童外,其余年龄组住院率及重症监护率均随年龄增长而升高,平均住院8.3 d[12]。 三、临床表现 1.典型临床表现 发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或神经痛,触之有明显的痛觉敏感,也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53%)、颈神经(20%)、三叉神经(15%)及腰骶部神经(11%)。 患处先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小丘疹,成簇状分布而不融合,继而迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线。病程一般2~3周,老年人为3~4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。 神经痛为主要症状,可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛,常伴有烧灼感,多为阵发性,也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 2.特殊临床类型 ①眼带状疱疹:多见于老年人,表现单侧眼睑肿胀,结膜充血,疼痛常较为剧烈,常伴同侧头部疼痛,可累及角膜形成溃疡性角膜炎; ②耳带状疱疹:系病毒侵犯面神经及听神经所致,表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时,可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为Ramsay—Hunt综合征; ③顿挫型带状疱疹:仅出现红斑、丘疹而不发生水疱; ④无疹性带状疱疹:仅有皮区疼痛而无皮疹; ⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时,发生病毒性脑炎和脑膜炎; ⑥侵犯内脏神经纤维时,引起急性胃肠炎、膀胱炎,表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等; ⑦播散性带状疱疹:恶性肿瘤或年老体弱患者,病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官,可致死亡; ⑧其他:尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。 四、诊断及鉴别诊断 1.诊断 根据典型临床表现即可诊断。 也可通过收集疱液,用PCR检测法、病毒培养予以确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难,需做VZV活化反应实验室诊断性检测。由于实验室诊断操作难度较大,目前主要依靠临床诊断。 对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹,如眼、耳等部位,建议同时请相应专业科室会诊。 对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者,需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查,以明确可能合并的基础疾病。 2.鉴别诊断 前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难,应告知患者有发生带状疱疹可能,密切观察,并排除相关部位的其他疾病。 发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛;发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。 患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别,如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似,但皮损会在同一部位反复发作,疼痛不明显。 其他需要鉴别的疾病包括: 接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等[13-14]。 五、药物治疗(西医) 带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛,缩短皮损持续时间,防止皮损扩散,预防或减轻PHN等并发症。 1.抗病毒药物 是带状疱疹临床治疗的常用药物[15],能有效缩短病程,加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,减少病毒播散到内脏[16]。应在发疹后24~72 h内开始使用,以迅速达到并维持有效浓度,获得最佳治疗效果[17-18]。 目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。见表1。 1.png 肾功能不全患者,要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者,应立即停用阿昔洛韦,改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平,但溴夫定无需检测肌酐水平[18-19]。 美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南推荐阿昔洛韦治疗VZV所致的脑膜炎/脑炎: 轻中度病例,静脉滴注10mg/kg,每8小时1次,连续治疗10~14 d,而严重病例应持续治疗14~21 d[20]。 HIV合并VZV感染,推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。VZV引起的球后视神经炎较为罕见,几乎只出现在HIV血清反应阳性的艾滋病患者中,同时可伴或不伴皮损,目前并无明确有效的治疗方案。 但由于视神经炎可严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润,所以可考虑初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗,而对于阿昔洛韦治疗抵抗(耐药)的患者,推荐静脉滴注膦甲酸钠陋[21]。 2.糖皮质激素疗法 目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程,缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间,但对已发生PHN的疼痛无效[22-23]。 推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d 口服,逐渐减量,疗程1—2周。该疗法是否能预防PHN的发生尚存在争议。 年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。 高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨疏松患者谨慎使用,禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征[17]和中枢神经系统并发症,如脑炎或Bell麻痹[24]。 3.带状疱疹期的镇痛治疗 对于轻中度疼痛,考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物,如吗啡或羟考酮,或治疗神经病理性疼痛的药物,如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等[25](该类药物具体用法请参照表2)。 2.png 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素,联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛,而且能减少PHN发生[26]。 研究显示,早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分,尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率[27]。 老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度,严重影响生活各方面,如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活[6]。 研究显示,普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率,还可改善患者日常活动与睡眠,提高生活质量[28]。 4.特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗 婴儿期、母孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹,但发病较成人轻,可口服阿昔洛韦20mg/kg,4次/d;或权衡利弊,与患儿家长充分沟通后,慎重口服泛昔洛韦,体重
艾滋病是一种病死率高、传染性强的疾病,想必很多人都想知道艾滋病病毒存活的情况。现将不同环境下艾滋病病毒的存活时间总结如下,希望广大朋友能从中受益。 在实验室里,即使体液干了HIV也可持续存活15天(具有感染性),然而这是在HIV浓度极高,而且温度和湿度稳定情况下,但实验室外很难有这样的条件。在实验室下被HIV污染的物品至少在3天内有传染性。近年来,国内外研究证明:离体血液中HIV病毒的存活时间决定于离体血液中病毒的含量,病毒含量高的血液,在未干的情况下,即使在室温中放置96小时,仍然具有活力。病毒含量低的血液,经过自然干涸2小时后,活力才丧失。而病毒含量高的血液,即使干涸2-4小时,一旦放入培养液中,遇到淋巴细胞,仍然可以进入其中,继续复制。所以,含有HIV的离体血液可以造成感染。 HIV病毒很脆弱,液体中的HIV加热到56度10分钟即可灭活;如果煮沸,可以迅速灭活;用70%的酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏水、0.3%过氧化氢、过氧乙酸等消毒剂处理10分钟,即可灭活HIV。 艾滋病病毒一见到阳光就会死亡,即使是在温水中也无法存活。它们只能在血液和体液中活的细胞中生存,不能在空气中、水中和食物中存活,离开了这些血液和体液,这些病毒会很快死亡。空气本身不能杀死HIV,但暴露在空气中会使(含HIV)的体液干燥,从而病毒很快地被破坏。美国CDC报告称:干燥几个小时就可以使病毒减少90-99%的活性,只有带病毒的感染者的血液或体液从一个人体内直接进入到另一个人体内时才能传播。 它也和乙肝病毒一样,进入消化道后就会被消化道内的蛋白酶所破坏。因此,日常生活中的接触,如:握手,接吻,共餐,生活在同一房间或办公室,接触电话、门把手、便具,接触汗液或泪液等都不会感染艾滋病。 不在实验室环境或者不在密闭环境(比如针筒、针头)中,HIV是无法保持活性的,所以你不能从一个暴露在空气中没有生命的物体上感染HIV。 艾滋病病毒感染者的唾液、泪液里会存在病毒,可是病毒的含量特别低,只要你的口腔里面并未存在溃疡,而且牙龈也并未存在出血点,那么就不会被感染上艾滋病毒。而且这种类型的病毒于空气里保持活性的时间特别短,目前没有研究显示会传染艾滋病,因此咳嗽以及打喷嚏等呼吸道传播的可能性几乎为零。也就是说艾滋病病毒是无法通过空气的途径传播的。 以上就是关于艾滋病毒在不同环境中存活的问题相关介绍,并再次提醒大家要培养良好的性道德观和性的责任感;不可让自身的粘膜或皮肤上的伤口接触艾滋病患者或感染者的分泌物、血液、体液;拒绝任何毒品,不共用针具注射毒品;洁身自好,远离高危。 来源:济南市疾病预防控制中心性病与艾滋病防制所 原作者:济南市疾病预防控制中 来源:济南市疾病预防控制中心性病与艾滋病防制所
一、痤疮的定义 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,发病率为70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。但青春期后往往能自然减轻或痊愈。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。 二、痤疮发的病机制 ·青春期后体内雄激素产生增加或雄、雌激素水平失衡,皮脂分泌增加。 ·痤疮丙酸杆菌水解皮脂中的甘油三酯,产生游离脂肪酸可刺激毛囊皮脂腺开口处上皮增生及角化过度,皮脂分泌通道受阻,淤积在毛囊口形成粉刺,游离脂肪酸引起炎症性皮损。 ·由痤疮丙酸杆菌产生的一些低分子多肽可趋化中性粒细胞,中性粒细胞产生的水解酶可使毛囊壁损伤破裂,各种毛囊内容物溢入真皮引起毛囊周围程度不等的深部炎症,出现从炎性丘疹到囊肿性损害的一系列临床表现。 三、痤疮——分级 轻度(I级):仅有粉刺;中度(Ⅱ级):炎性丘疹;中度(III级):脓疱;重度(Ⅳ级):结节、囊肿。 四、痤疮的光学疗法——蓝光治疗 原理:蓝光治疗将痤疮丙酸杆菌的代谢产物——内源性卟啉激活为高能量不稳定卟啉,该物质与三态氧结合形成损伤细胞膜的单态氧,使细菌死亡,从而使痤疮的炎症皮损得以清除,具有杀菌、调节免疫系统作用。 特征:本治疗的不良反应很小,少数患者有皮肤干燥和瘙痒。但其穿透深度小于0.25mm,小于人面部毛囊的深度,不能有效地穿透组织。 五、痤疮的光学疗法——红光治疗 原理:通过刺激巨噬细胞释放细胞因子影响炎症过程,使纤维细胞生成,促成胶原蛋白产生,减少瘢痕形成。可以最大限度地减少炎症的产生,最终大大减少痤疮瘢痕形成的可能。 特征:红光较蓝光的组织穿透力更强,有一定的抗炎作用,在愈合和损伤修复中发挥治疗作用。联合应用红蓝光局部照射治疗痤疮的疗效明显优于单纯蓝光,且不良反应少,患者依从性好。 六、痤疮的光学疗法——绿色光治疗 原理和特点:痤疮丙酸杆菌会产生卟啉,卟啉暴露在一定波段的红光和蓝光下时会激活,发生化学反应,产生游离态的氧原子会与卟啉发生化学反应,杀死痤疮丙酸杆菌。蓝光可以发射大量能量,穿透位于表皮下0.5mm毛囊,红光可以穿透位于皮下10mm毛囊。“Cleartoue”痤疮光热治疗仪发出介于蓝光与红光之间的绿色光,选用最佳的能量和穿透深度,以达更好的疗效,若配合药物治疗效果更佳。 七、痤疮的光学疗法——强脉冲光 原理:强脉冲光可以造成胶原纤维的轻微热损伤,导致胶原纤维收缩、变性,并能刺激成纤维细胞的活化,从而改善真皮结构达到治疗效果。波长420~1200nm的强脉冲光可以治疗痤疮的炎症性皮损,机理和蓝红光照射类似。 特征:强脉冲光治疗痤疮不会损伤皮肤或损伤小,能够高效清除痤疮病变,方法简便、效果好,无副作用。 八、痤疮的光学疗法-紫外线 国外在紫外线治疗痤疮方面作了较多的研究,常采用中波紫外线(290-320nm)和/或长波紫外线(320-400nm)或联合光敏剂治疗痤疮,临床试验表明,紫外线对丘疹和脓疱有效,但可促使毛囊角化过度和皮脂腺分泌亢进而加重粉刺。 除了治疗作用外,紫外线还可能对皮肤产生一些不良反应:红斑反应、色素沉着、皮肤光毒性反应和光敏反应及皮肤肿瘤等。 九、痤疮的光学疗法——光动力疗法 原理和特征: 外用5-氨基酮戊酸(ALA)等光敏剂富集于毛囊皮脂腺单位,经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉IX,经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后,产生单态氧,作用于皮脂腺,造成皮脂腺萎缩,抑制皮脂分泌,直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物,改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞,促进皮损愈合,预防或减少痤疮瘢痕。 适应证:Ⅲ级和IV级痤疮,特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光48h,以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。 十、痤疮的光学疗法——其他激光治疗 激光仪器通过发出不同波长的光作用于特定的皮肤组织及成分,如水、血红蛋白、氧合血红蛋白、黑色素,从而治疗痤疮及其后遗症。多种激光可用于痤疮的治疗:532磷酸钛氧钾激光、585nm脉冲染料激光、595nm脉冲染料激光等。 (1)532磷酸钛氧钾激光(KTP)激光 作用原理在于绿光激活痤疮丙酸杆菌产生的卟啉,并由照射过程中产生的热能非特异性地一种毛囊皮脂腺。 (2)脉冲染料激光 作用原理与强脉冲光类似,也是作用于痤疮丙酸杆菌,激活其产生的内源性卟啉,从而起到杀菌作用。 另外,由于痤疮炎症反应可引起周围血管的扩张,PDL也可对这些扩张的血管产生选择性光热作用,间接地抑制炎症扩散。 低能量的PDL可剌激原胶原的产生,改善痤疮凹陷性瘢痕。也可能直接杀灭细菌,并且能改变细菌的免疫应答。同时,也许通过某种途径改变粉刺形成的环境或改变滤泡壁的成熟,但具体机制尚不清楚。 (3)1450nm半导体激光 FDA批准用于痤疮及痤疮后瘢痕治疗,其治疗机制:1450nm半导体激光对皮脂腺有热凝固作用,选择性抑制皮脂腺分泌、并能热损伤真皮胶原,促进胶原的重建;可能通过直接加热漏斗部起作用,改善皮脂腺排除量和“重新设定”皮脂腺角化过程。 (4)射频技术 近年来皮肤科的一种较新的治疗手段,其机理可能与其在热能作用下抑制痤疮丙酸杆菌的生长、减少皮脂腺的分泌、加速局部血液循环从而促进炎性物质吸收有关。
一、人类乳头状病毒(HPV) HPV是一种环状DNA病毒,主要感染皮肤和黏膜组织的上皮细胞,是一种常见的性传播感染病原体。 n HPV有100多种亚型,至少有40个亚型可以感染生殖器部位。 n 性接触是HPV感染传播的主要方式,也通过口交方式传播,较少见。 n 直接皮肤接触也能传播HPV 病毒,一般不通过血液、体液进行传播。 n 在非性传播途径中,母婴垂直传播是方式之一,已在HPV阳性孕妇的羊水或其新生儿的咽喉部发现HPV DNA阳性。 多数HPV感染具有自限性,能自我清除,临床常无明显症状,不易识别。至少有80%性活跃的成年人在某一时期感染过一种或一种以上的生殖道HPV亚型,多数病例HPV感染是暂时性的,一般约在8-10个月便可消失,但大约有10%-15%的妇女仍呈持续感染状态,较易发生在年龄>30岁及感染HPV高危型的患者中,这些持续感染HPV的妇女患宫颈癌的风险更高。 HPV感染可表现为临床、亚临床及潜伏感染三种形式。HPV感染的潜伏期长短不一,一般为3-6月,但也有长达数十年者,可能与机体免疫状态有关。HPV持续感染会引起尖锐湿疣、癌前病变和宫颈癌等。 根据其致癌危险的高低,HPV可以分为高危型和低危型。 高危型HPV:HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58和HPV59;此外,HPV26、HPV53、HPV66、HPV68、HPV73和HPV82亚型为疑似高危型。高危型HPV感染可能导致宫颈癌、阴道癌、阴茎癌、外阴癌、肛门癌、口腔口咽癌、喉癌和癌前病变。 低危型HPV:HPV6、HPV11、HPV40、HPV42、HPV43、HPV44、HPV54、HPV61、HPV70、HPV72、HPV81和CP6108。低危型HPV感染会导致生殖器疣、宫颈肿瘤、复发性呼吸道乳头状瘤病。 二、HPV相关疾病流行病学 全球无宫颈异常女性HPV感染率约为11%-12%,感染最多的5个亚型分别是: n HPV16 (3.2%) n HPV18 (1.4%) n HPV52 (0.9%) n HPV31 (0.8%) n HPV58 (0.7%) 男性HPV感染率报道差异很大(1.3%-72.9%),绝大多数研究报道男性HPV 感染率高于女性。2012年全球因HPV感染新增约63万例癌症病例,其中约53万例为宫颈癌。 中国女性HPV感染率为15.71%,宫颈病变患者感染率为82.43%,感染最多的5个亚型分别是HPV16(25.65%)、HPV52(15.68%)、HPV58(13.5%)、HPV33(7.25%)和HPV18(6.67%)。感染率和高危型分布均存在显著地区差异,北方地区感染率高于南方地区(41.57%:14.81%)。 一项大型回顾性研究的结果显示,中国女性HPV感染率为26%;东莞的调查结果类似,感染率为21.89%;云南省的调查结果显示,感染率为12.9%;以上3个地区感染最常见的3种亚型是HPV52、HPV16和HPV58。而另一项研究表明,四川省女性HPV感染率为31.5%,高危亚型为HPV16、HPV58、HPV33、HPV52和HPV18。 n 全球因HPV感染造成的生殖器疣年发生率约为0.16%-0.29%,96%-100%的生殖器疣与HPV6/11感染相关。 n 中国生殖器疣患者中HPV感染率为84.2%,其中83%与HPV6/11感染相关。 n 一项多城市流行病学调查也表明,中国生殖器疣患者中HPV感染率为88.7%,主要亚型为HPV6、HPV11和HPV16。 三、女性HPV感染相关因素 n 年龄:HPV感染率最高年龄段为20-25岁,Melkert等学者通过检测400多例因各种原因到普通妇科门诊就诊的病例,HPV阳性率在19.8%,而25-29岁者HPV阳性率降为13.7%,30岁以后为9.6%,目前尚无依据表明HPV感染率与婚姻状况、教育水平、经济状况有关。 n 性活动:研究发现HPV感染率与性伴侣数、性生活频率及性伴侣生殖道疣等因素有关,而初次性生活年龄并非是独立影响因素。? n 妊娠:研究认为,妊娠期HPV感染率增加,而且HPV DNA水平升高,推测与妊娠期雌、孕激素水平升高、免疫耐受、局部生理改变的因素有关。但多数学者认为,HPV感染与妊娠并无明显相关性。 n 避孕方法:对男性患者而言,不使用避孕套与HPV感染有关,而对女性患者,性伴侣使用避孕套能否降低女性HPV感染率尚有争议,较多研究认为,避孕套的使用并不能预防HPV的播散,因为避孕套仅能起到物理屏障作用,并不能避免生殖道皮肤间的接触,但有证据表明,使用避孕套可能增加临床或亚临床HPV感染的治愈率。 n 口服避孕药对HPV感染率的影响争议相当大。有研究发现,使用口服避孕药者,尖锐湿疣发病率增加,而且体外试验也发现雌激素可增加HPV16 E6和E7基因的表达。但多数研究并未发现HPV感染与口服避孕药之间存在明显相关性。目前认为口服避孕药可能主要影响HPV感染后疾病的发展过程,而主要不是增加感染的发生率。 n 免疫状态:宿主的免疫状态不仅与HPV感染率有关,而且也与HPV相关病变的发展有联系,免疫功能障碍是HPV感染的高危因素。 ü 肾移植患者HPV感染率可上升至正常人的17倍。 ü 在人免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者中HPV感染率也升高,许多研究表明,采用PCR技术检测时,血清阳性者,HPV感染率可高达41%-74%,而血清HIV阴性者HPV感染率为21-41%。 四、光动力治疗女性HPV感染相关疾病 光动力治疗(PDT)是利用光激活光敏剂后产生光化学效应,选择性地杀伤病原微生物,也就是通过杀死含有病毒的细胞来抗病毒。PDT可以引起病毒相关蛋白表达下降,从而起到抗病毒作用。 临床最常用的光敏剂为5-氨基酮戊酸(ALA)。缪飞等应用ALA-PDT治疗宫颈高危型HPV感染,治疗后9个月HPV转阴率为72.5%。蔡琼等研究证实PDT能明显清除宫颈高危HPV病毒,应用PDT后不会因为宫颈损伤影响妊娠和宫颈癌的筛查。 但由于皮肤表面角质层的屏障作用以及药物自身的亲水性,使得ALA在皮肤组织中渗透的深度有限,故而降低了光动力治疗的疗效。 n 长期以来CO2激光治疗一直作为CA首选方法,疗效肯定,光动力疗法(ALA-PDT)是近年来用于治疗CA的一种新疗法。 n CO2激光组治愈高于光动力组,特别是一次性去除疣体方面,光动力在复发率及安全性方面明显优于CO2激光组。 n ALA-PDT不同于CO2激光的“点清除”,疣体及其周围受HPV感染的细胞对ALA吸收,经特定波长红光照射和光斑面积大小的辐射作用产生光动力反应,达到“面清除”作用,对疣体周围可能存在的亚临床感染有预防和治疗作用 五、其他治疗方法 物理或手术治疗: n 宫颈冷刀锥切术 n 宫颈环形电切术 n 微波 n 冷冻 n 热疗 药物治疗: n 干扰素 n 咪喹莫特 n 西多福韦 n 鬼臼毒素 n 苦参软膏 n 复方沙棘籽油 n 5-氟尿嘧啶 疫苗:目前公认高危型HPV感染是99%以上的宫颈癌发生的必要条件,人们已经开始研究、评估并使用HPV 疫苗。 HPV疫苗分为预防性疫苗和治疗性疫苗。预防性疫苗:作用机制是刺激机体产生针对HPV结构蛋白L1和L2的中和性抗体,达到特异性识别和阻止HPV感染的目的,分为二价、四价和最新的九价疫苗。治疗性疫苗:预防性疫苗不能清除已经存在的持续性HPV感染,而研究治疗性疫苗的目的就在于清除HPV感染细胞,并阻止已经存在的癌前病变继续恶化。 目前治疗性疫苗主要包括多肽疫苗、蛋白疫苗、生物载体疫苗、核酸疫苗、细胞疫苗等,只有将这些方法合理组合才能起到治疗性疫苗的作用 综上所述,目前临床上用于治疗HPV感染的方法和药物不少,单一的治疗方法存在困难,而HPV疫苗的研究也取得了重大进步,但是预防性疫苗不能预防所有型别的HPV病毒感染,而治疗性疫苗的研究仍需大量的投入,不断解决最佳治疗途径、剂量、方法等问题。因此,对于HPV病毒而言,如何合理应用单一或联合治疗方案,是摆在我们面前的重要课题,相信不久的将来HPV病毒必将会被人类彻底征服。
一、荨麻疹 荨麻疹是以风团和瘙痒以及伴或者不伴血管性水肿为主要临床表现的常见皮肤病。国内外指南将反复发作超过6周的荨麻疹划归为慢性荨麻疹,根据诱发因素不同又分为慢性自发性荨麻疹和可诱导性荨麻疹 目前非常缺乏老年人群体中慢性荨麻疹的研究。老年人独特的生理机能变化、常伴发系统疾病和服用大量药物等,使得老年性慢性荨麻疹不但临床表现更为复杂,治疗也具有一定挑战性,因此更应受到关注。 本文将60岁以上慢性荨麻疹患者定义为老年性慢性荨麻疹。 n Magen等分析1598例成人慢性自发性荨麻疹: u老年荨麻疹患者为9.4%。 n 一项对101例60岁以上非裔美籍人皮肤病调查发现: u报告有荨麻疹为4.9%。 n 台湾一项回顾性队列研究发现,在所有慢性荨麻疹患者中: u60~79岁患者占25.1%,80岁以上患者占3.4%。 现有的有限研究均是占比分析,未真正揭示老年人慢性荨麻疹的发病率,更缺少不同亚型慢性荨麻疹发病率。有研究者认为,大多数老年人常常长期服用一种或多种药物,药物诱导的荨麻疹或许在老年人中更加常见。 二、常见病因诱因 老年性慢性荨麻疹的病因及诱因有其自身特点且较为复杂: ü 首先,老年人生理机能退化、抵抗力下降等,使感染在老年人中较高发,有些感染已被证实是慢性荨麻疹的诱发或加重因素,如幽门螺杆菌及线虫是目前研究较多的与慢性荨麻疹发病相关的感染因素。 ü 其次,一些老年人常见的疾病本身就是诱发慢性荨麻疹的高危因素,例如甲状腺疾病被认为与自身免疫性荨麻疹密切相关。越来越多的研究表明,肿瘤特别是血液系统肿瘤与慢性荨麻疹相关。 ü 老年人对相关疾病的管理过程也会对荨麻疹的发生发展产生影响,如老年人长期服用一种或多种药物,很多药物可通过免疫途径或者非免疫途径激活肥大细胞,诱导其脱颗粒并促进炎症介质的释放,进而诱导或加重荨麻疹症状。 ü 老年人生理机能处于衰退期,消化和代谢功能相对较差,对食物的高反应性;随着年龄的增长,肝肾功能均有不同程度的损伤,导致药物代谢能力下降而产生药物不良作用,也对老年性慢性荨麻疹的发生发展产生复杂的影响。 ü 老年患者合并精神紧张、焦虑、孤独及其他心理疾病的比例较其他患者群体高,进一步加剧慢性荨麻疹的症状,这样的恶性循环在老年患者中极为普遍。 ü 最后,老年人皮肤光损伤长期累积、免疫功能和生理机能逐渐退化、皮肤屏障不同程度被破坏、神经酰胺逐渐被降解以及表皮寄生菌群改变等,均是导致老年性慢性荨麻疹发生和加重的因素。 三、临床表现 n 慢性自发性荨麻疹仍然是老年荨麻疹最常见的类型。 n 相对于其他年龄段患者,老年性慢性自发性荨麻疹表现: u风团更少 u发生血管性水肿的比例较低 u较少合并皮肤划痕症 u自体血清皮肤试验检查的阳性率较低 n 老年性慢性自发性荨麻疹过敏原检查阳性率及阿司匹林不耐受性均低于非老年性慢性自发性荨麻疹人群。 n 可诱导性荨麻疹中人工荨麻疹最为常见,单纯性皮肤划痕症在老年性人工荨麻疹的比例较低,大部分为瘙痒明显的症状性皮肤划痕症。 n 寒冷性荨麻疹也可见于老年人,但相对于其他人群则明显减少;胆碱能性荨麻疹基本不发生于老年人,其他可诱导性荨麻疹和特殊类型荨麻疹也极少见于老年患者。 n 此外,老年性慢性荨麻疹常与其他皮肤疾病合并存在,如湿疹或皮炎、瘙痒症、慢性单纯性苔藓、真菌感染等。 四、治疗选择 (一)患者教育 由于慢性荨麻疹症状反复、病程长,并且老年患者常常对该病没有很好地认识,从而导致巨大的精神压力和心理负担,因此充分的患者教育在治疗中显得尤为重要。临床医生在治疗疾病过程中加以健康教育。 (二)病因治疗 n 老年患者常同时服用多种药物进行慢病管理,如NSAID和血管紧张素转化酶抑制剂等,对怀疑为药物诱导的荨麻疹,可考虑避免或用其他药物替代。 n 感染和慢性炎症相关的慢性荨麻疹在老年患者中也尤为普遍,如果患者有明确的感染和慢性炎症的证据或表征,可酌情考虑先抗感染和控制炎症。 n 由于老年人消化功能退化,各种原因导致的胃肠黏膜受损更为常见,食物中变应原诱发的症状,可嘱患者记饮食日记查找可能的致敏食物并加以避免。 (三)控制症状 抗组胺药仍然是控制荨麻疹症状的基础用药。 第1代抗组胺药受体选择性差,尽量避免使用第l代抗组胺药治疗老年性慢性荨麻疹。 容易通过血脑屏障,长期使用这类药物会影响老年人的认知能力、注意力、语言能力及反应能力。 另外老年人常有前列腺肥大、膀胱肌力减弱等,容易造成排尿困难,这类药物会严重加剧这一障碍。 老年人肝肾功能不全,相同剂量下更容易产生药物不良反应。眼干、口干、头晕及嗜睡等在老年患者中显得更加突出和难以忍受。 第2代抗组胺药由于不良反应少,是国内外指南推荐的一线用药。 大部分慢性荨麻疹患者使用常规剂量的2代抗组胺药物能够较好地控制症状。针对常规剂量症状控制不理想的患者,推荐增加抗组胺药用量直至最高4倍常规剂量,大部分患者能够从中受益。 增加用药剂量方案的安全性和有效性研究还比较少,仅西替利嗪、左西替利嗪和地氯雷他定得到证实和认可,而已有的研究均不是针对老年性慢性荨麻疹,甚至大部分研究在入选病例时都将老年患者排除在外。(需注意) n 2代抗组胺药中西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定和比拉斯汀等主要通过肾脏代谢,老年人肾功能不全者使用时应慎重。 n 依巴斯汀、氯雷他定、咪唑斯汀和卢帕他定等则主要通过肝脏代谢,老年人同时服用其他主要通过肝脏代谢的药物及饮酒等可能对药物的代谢产生影响,代谢周期延长,容易造成体内蓄积,特别是加大剂量时更应注意。 n 2代抗组胺药物很少穿过血脑屏障,如非索非那定透过血脑屏障的比例几乎可以忽略,它们产生中枢神经不良反应的可能性很小。但有研究发现,增大西替利嗪的剂量能够提高其与脑内Hl受体的结合率。 n 还有一项研究发现,慢性自发性荨麻疹患者使用4倍剂量的卢帕他定时,嗜睡的发生率也提高4倍。因此随着剂量加大,一些2代抗组胺药也有可能产生中枢镇静作用,甚至少部分2代抗组胺药如咪唑斯汀在常规剂量下也易在老年人中引起镇静效应。 n 还有研究发现,西替利嗪和卢帕他定与酒一起服用时可能对认知能力和精神表现产生影响,因此增大剂量使用这类药物时应嘱患者忌酒。 n 以往认为大部分抗组胺药物加大剂量使用不会造成心脏不良反应,但已有报道发现,咪唑斯汀可能对老年人的心脏复极化产生响,且该药已经禁用于心率失常和心功能不全患者。此外卢帕他定和依巴斯汀也被建议慎用于心率失常及心功能不良的患者。 对于增加抗组胺药至4倍剂量仍然无法完全控制症状的难治性慢性荨麻疹,指南推荐在常规剂量抗组胺药物的基础上联合使用三线药物,例如环孢素、孟鲁司特、奥马珠单抗等。对于症状特别严重的患者,可以考虑短期(不超过10d)系统使用糖皮质激素治疗。 n 使用环孢素时血压和肾功能是需要注意的两个指标,特别是老年人。在使用环孢治疗老年性慢性荨麻疹时应慎重选择剂量,建议按照治疗阚值的下限剂量用起。 n 老年人清除白三烯受体拮抗剂的能力下降,且孟鲁司特能够与许多药物相互作用影响药物代谢,不建议超剂量用于老年患者及肝肾功能不全患者。 n 奥马珠单抗2014年才被FDA批准用于慢性荨麻疹的治疗,临床使用经验还比较少,前期的临床研究未发现其在老年人中的有效性和安全性与其他人群有明显差异。 n 老年人系统使用糖皮质激素更易诱发或加重如糖尿病、白内障、骨质疏松等;此外老年人常服用NSAID,也需警惕合并使用糖皮质激素时消化道溃疡的发生。 老年慢性荨麻疹患者与其他人群患者在临床表现上存在许多不同之处,在治疗时更需要特别关注。老年性慢性荨麻疹的流行病学资料需要进一步完善,研究部分临床表现与其他人群不同的机制以及探索老年性慢性荨麻疹更加安全、更加有效的治疗方案等。
一、带状疱疹介绍 带状疱疹(Herpes zoster, HZ)是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹。可出现伴随神经较剧烈疼痛。民间称之为“串腰龙” 发生部位: 胸部:50%以上 头颅部:10-20% 颈部:10-20% 骶骨部:2-8% 其它:<1% 受人群样本量、地理分布及是否接种水痘疫苗,经济发展水平及医疗卫生状况,以及实施研究年份等因素影响,国内外报告的HZ流行病学特征有一定差别。 国际:荟萃分析26个国家和地区截止2013年12月的130项研究后发现,北美、欧洲和亚太地区普通人群HZ年发病率3‰~5‰,发病率随年龄增长而高,60岁人群6‰~8‰,80岁人群达8‰~12‰。患者年住院率2‰~25‰,复发率1% ~6%,随访时间越长复发率可能越高。 国内:我国江苏、黑龙江、江西和河北>50岁人群2010-2012年年均HZ发病率3.43‰、累积发病率22.6‰,均随年龄增长而升高,≥80岁人群分别为50~60岁人群3.21和3.34倍,住院率4.53%。广东省2011-2013年HZ发病率3.4‰~5.8‰,住院率9.1%。我国城市人群HZ发病率高于农村,珠江三角洲高于广东北部,HZ发病率女性高于男性。 二、带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)定义 PHN是带状疱疹(HZ)最常见的并发症,为水痘一带状疱疹病毒(VZV)激发免疫和/或炎症反应持续损伤周围或/和中枢神经元所致慢性复杂性神经病理性疼痛。 国内部分学者将PHN定义为HZ皮损痊愈后疼痛持续≥4周。国际多数学者将PHN定义为HZ皮疹出现后皮损区疼痛持续≥90d,在临床试验中常设定患者疼痛强度Likert评分最小值≥40分。 n 以普通人群为基数统计PHN年发病率为0.34‰~2.5‰,发病率随年龄增长而升高,70~79岁高达10.5‰,女性高于男性。 n 以HZ患者为基数统计PHN发病率为5%~30%,我国广东省HZ患者PHN发病率为13.8%。也随患者年龄增长而升高: l 美国等国家≥50岁HZ患者PHN发病率为18%,≥80岁高达33%。 l 英国50~54岁HZ患者PHN发病率为8%,80~84岁患者高达21%。 n PHN高危因素包括HZ患者高龄、急性期皮疹和疼痛重、免疫力低下、三叉神经受累、神经或精神异常、吸烟、体重异常等。 三、PHN的影响因素 影响因素 产生后果 年龄 年龄越大,发生PHN的可能越大 急性带状疱疹疼痛的强度 疼痛越剧烈,发生PHN的可能越大 皮损严重程度 水泡越多,皮损范围越广,发生PHN可能越大 先兆疼痛与急性期体温升高 先兆疼痛越明显,体温超过38.5°C,发生PHN可能越大 皮损区感觉异常 感觉减退越明显,发生PHN可能越大 性别 女性更易发生PHN 体液及细胞免疫水平 患者免疫力越低,发生PHN可能越大 四、带状疱疹后遗神经痛发病机制 研究表明:初次感染VZV后,表现为水痘或呈隐性感染,随后长期潜伏于背根神经节及感觉神经节中,当机体免疫力低下或免疫防御功能受损,VZV可再度被激活,并向感觉神经相应皮肤支配区域播散形成带状疱疹,造成中枢神经系统或者周围神经系统的损伤。 PHN致痛机制包括解剖结构改变和功能受损,常由多种机制引起: 外周敏化 中枢敏化 下行抑制系统的失能 脊髓胶质细胞的活化 离子通道的改变 。。。 五、PHN的诊断方法 – 急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛,患区范围内可见明显的色素沉着改变 – 相应神经支配区域明确的带状疱疹病史,患区有明显的感觉和触觉异常 – 自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛为主 – 由于对剧烈疼痛的恐惧,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心和有自杀倾向 – 发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生 – 某些特殊部位的带状疱疹,如:眼部带状疱疹,耳带状疱疹等 – 注意导致患者免疫力低下的因素:劳累;免疫抑制药物包括激素等;肿瘤、感染等消耗性疾病;其他基础疾病如糖尿病等;高龄;HIV等 六、PHN药物治疗的选择和方法 n 口服药物:三环类抗抑郁剂(TCAs)、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。 n 外用药物:利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。 n 联合治疗 n 有创性治疗:神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。 (1)三环类抗抑郁剂 通过阻断突触前膜去甲肾上献素和5-羟色胺的再摄取、阻断电压依赖性钠离子通道和a-肾上腺素受体、调节疼痛下行传导通路。 n 常用药物:阿米替林、去郁敏、去甲替林 n 阿米替林:起始剂量25mg,qn。 n 3-7d后增加25mg/d,最大量150mg/d。 n 不良反应:口干、便秘、镇静、心肌梗塞、心律不齐、体重增加等。 (2)抗惊厥药 卡马西平: n 治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛,对PHN治疗研究比较少。 n 嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。 奥卡西平: n 主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。 n 一项研究显示,对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。 n 副作用较卡马西平少,患者易耐受。 加巴喷丁: 2002年5月,FDA批准用于治疗PHNr-氨基丁酸的结构类似物,通过结合电压依赖性钙离子通道α2δ亚基而调节钙离子涌入、减少兴奋性神经递质释放达到镇痛目的。 使用方法: 起始剂量每日900mg,通常第1天300mg晚间服,第2天300mg bid,第3天300mg tid;然后这个剂量维持1周,如果未达到疗效,则按照每周增加300mg的量逐渐递增,直到最大剂量3600mg,通常10周才能调整至最适剂量。 优点: n 患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。 n 治疗PHN的一线治疗药物。 副作用: n 包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿,后两者比较少见。 n 可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。 n 对于肾功能不全的患者,特别是也有必要减少剂量。 普瑞巴林: n 结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。 n 2004年12月,FDA批准用于治疗PHN,也是治疗PHN的一线药物。 n 起始剂量150mg/d,3-7d后增加至300mg/d,随后没3-7d增加150mg/d,可以每天2次给药,最大推荐剂量为每天600mg。 n 起效快,1天见效,缓解疼痛优于加巴喷丁 (3)阿片类 用于治疗PHN的阿片类包括: n 羟考酮 n 美沙酮 n 曲马多(弱) n 吗啡控释释片 强阿片类缓解PHN疼痛强于TCAs,弱阿片类(曲马多)镇痛作用弱于强阿片类,但更易被患者接受。 u2004年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物。 u考虑到副作用和滥用,多个指南将曲马多作为PHN的二线药物。 u弱阿片类(曲马多)用药时间不宜超8周 (4)外用药物 5%利多卡因贴剂: 直接冷却、舒缓和保护受累皮肤,利多卡因通过阻滞C型纤维和A8型纤维电压依赖性钠离子通道,稳定神经元膜电位,减少损伤后初级神经传入的异位冲动而缓解疼痛。 u三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。 u每日外用不超过12h,总量不超过3片, u临床试验显示,应用5%利多卡因贴剂,有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上,有26-36%的患者下降50%以上。与普瑞巴林相当,起效快,长期外用有效,患者耐受性和依从性更好,特别适合老年患者。 u未发现有全身性和严重不良反应,仅发现局部反应和头痛(均小于2%)。 8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏: 辣椒素通过结合辣椒素I型受体活化神经纤维后反过来降低其敏感性而发挥镇痛作用。 u2009年11月,FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。 u0.075%辣椒碱乳膏3-5次/d,2周左右效果显著,4周左右效果最佳。 u8%辣椒碱贴剂优于0.075%辣椒碱乳膏,外擦局麻药30-90min后使用能有效缓解PHN疼痛。 u疗效不如5%利多卡因贴剂,被指南列为PHN二线治疗药物。 u全身不良反应少见,但多达96%的患者会出现局部不良反应,如灼烧感,甚至疼痛,应用受限。 (5)微创介入 在X线、CT、超声、腔镜等引导定位下,将治疗药物或器具置入病变组织,以最小创伤为代价阻断神经传导而达到镇痛目的,包括神经介入、神经组织、神经毁损,脉冲射频、神经电刺激等。 n 交感神经阻滞 n 硬膜外注射类固醇和利多卡因 n 鞘内注射类固醇 七、带状疱疹的预防 n 带状疱疹疫苗(Zostavax,Merck)可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫,2006年5月获得FDA批准,2006年10月批准用于60岁以上的老年人,2008年6月推荐广泛应用。 n 一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现,应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%。
一、什么是瘢痕? 瘢痕是各种创伤(如皮肤外伤、切割伤、皮肤感染、手术、痤疮)所引起的皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称,是人体创伤修复过程中必然的产物。与正常皮肤组织相比,瘢痕组织的颜色外观、皮肤功能等会出现不同程度改变,过度修复会导致皮肤外形畸形、破溃,严重时可能会导致功能活动障碍,影响美观同时伴随瘙痒、疼痛等不适症状,给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦。 二、瘢痕的是怎样形成的? (一)体内因素 (1)胶原代谢失衡正常的伤口愈合过程中,胶原的合成代谢与降解代谢之间维持着平衡状态。但在增生瘢痕和瘢痕疙瘩中,这种正平衡状态被破坏,胶原的合成代谢明显超过降解代谢,最终导致胶原大量堆积。 (2)遗传 瘢痕和遗传有密切的关系,尤其是瘢痕疙瘩患者,临床上往往可以碰到这类患者,在询问患者时患者会告知家里父母或兄弟姐妹有相同疾病。但目前关于瘢痕的遗传模式尚无定论,如果父母是瘢痕体质的人群,其子女是瘢痕体质的可能性要比没有家族史的人高一些。 (二)体外因素 (1)外伤大部分瘢痕通常发生在局部损伤1年内,常见损伤包括外科手术、撕裂伤、纹身、烧伤、注射、咬伤和其他非特异性损伤。 (2)张力瘢痕增生易发于张力高的部位如胸部、背部、上肢肩关节等。临床上常可见到瘢痕疙瘩患者在无张力部位存在着正常瘢痕。 三、瘢痕分为哪些类别? 目前,尚无统一的瘢痕分类方式,临床上常见瘢痕的分类有以下几种: 1、按照瘢痕形成时期分类 (1)未成熟瘢痕 一般指伤口愈合后的早期,瘢痕颜色红,表面可见扩张的毛细血管;厚度可达数毫米到数厘米,表面粗燥;质地较硬,弹性差或无弹性;可出现不同程度的瘙痒和疼痛。 (2)成熟瘢痕 除瘢痕疙瘩外,瘢痕经一段时间修复后(一般6-8月),颜色与周围皮肤颜色相近,表面扩张的毛细血管消失,厚度变薄,质地变软,与邻近皮肤触感相似,同时瘙痒疼痛等不适症状消失。 2、按照临床特点及组织病理学分类 (1)萎缩性瘢痕 一般累及皮肤全层及皮下脂肪组织。瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连,比如大面积烧伤后瘢痕。 (2)增生性瘢痕 这类瘢痕往往累及真皮深层,明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。早期因毛细血管充血,瘢痕呈红色、潮红或紫色外观,这个时候患者会觉得瘢痕瘙痒痒、甚至痛痛,如果搔抓严重可能会导致表面破溃、感染,这类瘢痕也是临床上看到较多的一类。 (3)浅表性瘢痕 一般见于皮肤轻度擦伤、浅II度烧伤、皮肤表浅的感染后,累及表皮或真皮浅层,瘢痕表面略粗糙,偶伴色素改变,局部平坦、与周边正常界限不清。一般无功能障碍。临床上常见于水痘、痤疮等遗留下的凹陷性瘢痕。 (4)瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩是皮肤科常见的一类高出周围正常皮肤、超出原损伤部位的持续性生长的良性结缔组织肿瘤。与增生性瘢痕类似,局部也会出现痒或痛感觉,早期表面呈粉红色或紫红色,质地较硬,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉着。一般不会恶变,相较于增生性瘢痕,瘢痕疙瘩遗传有更明显的遗传性。这类瘢痕因为其强大的增生能力,治疗上非常棘手,往往需要多种治疗方法联合治疗。 (5)瘢痕癌 瘢痕癌多是由于瘢痕奇痒搔抓、摩擦导致表面糜烂、破溃,进而癌变形成的,可以发生在普通外伤性瘢痕、手术后瘢痕,也可以发生在瘢痕疙瘩上。因此,瘢痕出现瘙痒疼痛不适的时候建议患者来医院就诊,切勿盲目地搔抓刺激。 四、瘢痕的治疗 瘢痕的治疗仍然是临床上比较棘手的问题,目前尚无统一的治疗指南,需根据患者的病史及瘢痕特点制定个体化治疗。常采用的治疗方法有如下几种: 1、手术治疗 手术对一般瘢痕及瘢痕恶变的治疗有效,但手术后复发率极高,一般不主张单一手术治疗,建议和放疗、药物注射治疗等联合应用。 2、局部药物注射治疗 常用的药物包括糖皮质类固醇激素、博来霉素、干扰素、A型肉毒素等,其中糖皮质类固醇激素是治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的主要方法,但其副作用大,不宜长期使用。 3、物理治疗 硅酮制剂、低敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂可对未成熟瘢痕进行预防性治疗,减少增生性瘢痕形成。加压治疗在瘢痕形成的预防上有较好的效果一般是在创面愈合后,尽早采用弹力绷带、弹力网套等器具加压包扎,可有效地减少瘢痕增生与瘢痕挛缩。但持续时间长,往往需3个月以上,不宜被患者接受,一般作为放疗和药物治疗的辅助治疗。 4、冷冻治疗 通过接触法、刺入法和喷洒法等,冷冻破坏瘢痕组织,以达到破坏瘢痕的目的。该治疗需要重复多次,治疗中及治疗后不良反应多包括疼痛、色素沉着、皮肤萎缩等,主要适用于小的皮肤瘢痕。 5、激光治疗 激光治疗因为其安全有效,术后不良反应少,停工期短等优点,目前被广泛应用到多种类型的瘢痕治疗中,常用的激光类型包括脉冲染料激光或点阵激光。 (1)点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕临床应用疗效较好,是这类瘢痕的首选治疗方法。 (2)增生期瘢痕首选治疗方案包括脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于成熟期线性增生性瘢痕治疗,剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。 (3)对于未成熟性瘢痕,采用硅酮制剂、低敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂等预防措施后仍持续发红(超过1个月),可联合脉冲染料激光治疗和点阵激光治疗。 (4)激光也可用于烧伤、创伤性瘢痕早期防治 2017年《中国临床瘢痕防治专家共识》中提出:1)对于烧伤、创伤性瘢痕出现红斑的患者,应尽早开展激光治疗。但临床应谨慎评估愈合、挛缩和急性溃疡等情况并给予相关处理。2)点阵激光(包括剥脱性点阵和非剥脱性点阵激光)治疗可与血管激光(PDL、Nd:YAG、KTP、IPL)交替或同期联合使用。剥脱性点阵激光疗程较非剥脱点阵激光性短。 6、放射治疗 主要适合于小范围的瘢痕或瘢痕疙瘩,由于放射线的特殊性,可能增加恶性肿瘤的发生率。因此,放射治疗强调用于瘢痕疙瘩的晚期,并在其他方法治疗无效时使用。
很多患者因为对梅毒知识不是很了解,在梅毒诊断过程中,都感觉到非常的困惑,非常害怕自己感染梅毒,或者害怕自己检查的结果不真实反应自己的情况,所以就在疑惑,梅毒疾病的潜伏期到底是多久?也就是到底需要到什么时候,才能够真正的确定自己有没有患梅毒。 下面为大家进行分析和科普:什么是梅毒的潜伏期?梅毒的潜伏期有多长? 答案是: 梅毒是一种常见性病,患者感染梅毒后,经一定活动期,由于机体抵抗力增加或由于治疗的影响,临床症状暂时隐退,但梅毒血清反应呈阳性,此阶段称为梅毒的潜伏期。 梅毒的潜伏期时间跟患者的自身体质、治疗用药、感染的程度息息相关。如果感染梅毒螺旋体数量多或被感染者身体状况差,则发病较早;如果在感染的同时服用了抗生素或是抵抗力强者,则发病较晚。也有少数患者直到几个月、半年甚至多年后才出现二期梅毒、三期梅毒的潜伏期症状,但临床梅毒血清反应是阳性的。 1. 一期梅毒潜伏期,最短为10天,最长为90天,大多数的时间为3周左右。 2. 从梅毒螺旋体侵入机体后的时间一直到到发生二期损害的潜伏期为6-8周。 3. 梅毒螺旋体侵入机体开始到出现三期损害的这段时间需要潜伏期为2年。 后天梅毒如果不经治疗的话,就有可能形成一种后天梅毒的一个连续恶性反应过程。梅毒螺旋体一旦侵入人体皮肤黏膜后:一方面会在皮肤粘膜下进行繁殖,另一方面沿着淋巴管到达侵入部位附近的淋巴结,经过一期梅毒潜伏期后,会在侵入部位产生炎症反应并且可能会引发一期梅毒病变,主要表现为硬下疮。硬下疮经过3-6周消退,当硬下疮出现时,有些患者可能不会出现生硬下疮。 梅毒螺旋体会继续通过淋巴结进入血液从而播散到全身各处,导致很大范围的组织和器官受到感染。经过6-8周左右的时间就有可能会出现二期梅毒的症状,比如低热、全身性浅表淋巴结肿大、皮肤黏膜病变等症状。二期梅毒一般出现3-12周以后可能会自然消失。但是这个时候由于梅毒螺旋体仍在淋巴结内或者受感染的组织器官内隐藏,一旦机体抵抗力下降时就有可能出现临床症状,这就属于二期复发梅毒。 梅毒的潜伏期诊断可通过暗视野显微镜检、梅毒血清反应等方法准确查出,通常在抽血后1小时可出结果。梅毒血清学检查包括非梅毒螺旋体血清学试验和梅毒螺旋体血清学试验。前者常用于临床筛选及判定治疗的效果,后者主要是用于判定试验,但是它不能判定治疗效果,一旦患有梅毒,这一试验将终身阳性。 梅毒是越早治疗越好。因此,有过不洁性夫妻生活(高危性接触)者应及早去医院就诊检查,抽血化验,必要时重复多次梅毒血清学检查,以免错过最佳诊疗时期。
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。银屑病的病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。中医认为多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。银屑病的治疗方案应根据患者症状确定,轻度以外用治疗为主,中重度可使用系统治疗,对传统系统性药物治疗效果欠佳的患者可适当选择靶向生物制剂治疗。银屑病的治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。本指南在前两版中国银屑病诊疗指南的基础上进行补充和修订,以进一步规范中国银屑病诊断与治疗,提高诊疗效率,改善患者生活质量。 中国银屑病诊疗指南(2018简版) 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会 【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2018简版)[J].中华皮肤科杂志,2019, 52(4): 223-230. doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.04.001 【关键词】 银屑病; 指南; 诊断; 治疗 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%~3%[1-2];我国1984年报告银屑病患病率为0.123%[3],2008年调查6个城市患病率为0.47%,依此推算,中国银屑病患者约在600万以上[4]。银屑病可发生于各年龄段,无性别差异。30%的患者有家族史,多数患者冬季复发或加重,夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力,易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南的编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则,在《中国银屑病治疗指南(2008版)》和《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》的基础上[5-6],参考国内外最新指南,并结合我国国情,邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会,制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》,指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南的适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中,尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息,但因取舍标准难以完全统一,指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应,引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。 六、银屑病的诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点(包括皮疹形态、境界和分布等)和病史(包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等),结合既往史和家族史,必要时可借助组织病理和影像学技术(如皮肤镜等)明确诊断。 1. 寻常型银屑病: (1)点滴状银屑病:诊断依据:①起病急,皮疹为0.3~0.5 cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以鳞屑,广泛分布;②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史;③白细胞计数及中性粒细胞比例升高,抗链球菌溶血素O升高;④经适当治疗,皮疹在数周内消退,少数转为慢性病程。 (2)斑块状银屑病:最常见的类型,约占90%。诊断依据:①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑,上附白色、银白色鳞屑;②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(Auspitz征)和“束状发”等;③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧;④伴或不伴瘙痒;⑤进行期可有同形反应;⑥皮损反复发作,多数冬重夏轻。 (3)分期:①进行期,旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,有“同形反应”;②静止期,皮损稳定,无新发皮损,炎症较轻,鳞屑较多;③退行期,皮损缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。 (4)疾病严重度分类:①轻度,皮损面积 < 3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量,基本无需治疗,皮肤病生活质量指数(DLQI)2~5分;②中度,皮损累及3%~10% BSA,影响生活,患者期望治疗能改善生活质量,DLQI 6~10分;③重度,皮损面积 > 10% BSA,极大地影响患者生活质量,DLQI > 10分。 2. 脓疱型银屑病: (1)局限性脓疱型银屑病:①掌跖脓疱病:掌跖部位红斑基础上发生脓疱,伴或不伴其他部位银屑病皮损,病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱;②连续性肢端皮炎:指(趾)末端发生的红斑、脓疱,常有外伤等诱因,可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾),甲脱落、萎缩,病理同掌跖脓疱病。 (2)泛发性脓疱型银屑病:①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱,密集分布;②片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;③红皮病改变、关节和指(趾)甲损害;④寒战和高热(呈弛张热型)。 3. 红皮病型银屑病: 诊断依据:①一般有其他类型银屑病病史;②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重,发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑,皮损大于90% BSA;③有时仍可见寻常型银屑病皮损;④可伴发热等系统症状和低蛋白血症。 4. 关节病型银屑病: 诊断依据:①一般有其他类型银屑病病史;②指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显“晨僵”现象;③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎,受累关节腔积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;④C反应蛋白升高,红细胞沉降率加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5. 中医辨证诊断: 基本证型包括血热证(见于进行期,炎症为主)、血瘀证(见于静止期,增生为主)、血燥证(见于退行期,皮肤屏障功能障碍为主)、热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)和风湿痹阻证(见于关节病型)。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅是一种皮肤病,更是一种系统性疾病。特别是中、重度患者,可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病和动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病的治疗目的和原则 治疗目的:控制和稳定病情,减缓向全身发展的进程;消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损;避免复发或诱发加重的因素;减少不良反应;提高生活质量。 银屑病有局部治疗、物理治疗和系统治疗等多种疗法。临床医师应权衡利弊,根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者,若单一疗法效果不佳,应予联合、交替或序贯治疗。 治疗原则:①正规,强调使用指南推荐的治疗药物或方法;②安全,以确保安全为首要,尽量避免不良反应;③个体化,应综合考量患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史和药物不良反应等制定合理的治疗方案。 九、银屑病的局部治疗 1. 外用药物治疗: 常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损,起效快,使用方便,全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应,皮损泛发者使用不便,患者依从性差异较大。 应根据皮损特点和患者需求,选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8(IL-8)单克隆抗体和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应,便于患者使用,如复方卡泊三醇(卡泊三醇 + 倍他米松)、复方丙酸氯倍他索(维A酸 + 丙酸氯倍他索)及复方他扎罗汀(他扎罗汀 + 倍他米松)等。 皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关,因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。目前,非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病的一种标准化辅助治疗方法。 2. 光疗: 紫外线包括长波紫外线(UVA,波长320~400 nm)、中波紫外线(UVB,波长290~320 nm)和短波紫外线(UVC,波长180~290 nm)。临床应用最广泛的是窄谱UVB(NB-UVB),适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。 NB-UVB治疗方法:首先测定患者的最小红斑量(MED);初始剂量以0.5~0.7 MED照射;每周治疗3次。根据患者照射后的反应,递增前次剂量的10%~20%或固定剂量(0.05 J/cm2或0.1 J/cm2);治疗后如无明显红斑,可递增照射剂量;出现轻度红斑,维持原剂量照射;出现中、重度红斑,待红斑消退可继续治疗,但照射剂量需减前次剂量的10%~20%;出现痛性红斑或水疱,应暂停治疗并作对症处理。减量:皮疹消退超过80%时,可减少至每周2次,维持1个月,然后每周1次,维持1个月,最后每2周1次,维持2个月以上,剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%~25%。总治疗时间需要4个月或更长。 UVA联合光敏剂补骨脂素(psoralen)治疗(简称PUVA)及308 nm准分子激光和308 nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损[7-11]。 3. 中医外治法: 分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻(渍)和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治,掌握适应证、禁忌证和操作规范。 十、银屑病的系统治疗药物 1. 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效,对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5~25 mg/周,起始剂量2.5~7.5 mg/周,可单次口服或分3次口服(每12小时服药1次,每周连续服药3次),每2~4周增加2.5 mg,逐渐增加剂量到15~25 mg/周[12]。病情控制后至少维持1~2个月后逐渐减量,每4周减2.5 mg,直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好,如无明显疗效,则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1 500 mg,须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢNP),预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一[13-14],建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应,不会降低疗效[15]。补充叶酸有两种建议,一是1 mg/d连用5 d,二是5 mg/12 h每周3次,在最后1次服用MTX后12 h开始服用[16-17]。 2. 环孢素(cyclosporine A):环孢素对各型银屑病均有效,推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。 环孢素常用推荐剂量为3~5 mg?kg-1?d-1,可用每日2次的给药方法[18]。治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5 mg?kg-1?d-1,治疗4周,接着按每2周增加0.5 mg?kg-1?d-1至最大剂量5 mg?kg-1?d-1。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药[19]。症状控制后逐渐减量,每2周减0.5~1 mg?kg-1?d-1,直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长[20-21]。环孢素停药后病情易反复,常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度,故应小剂量长期维持治疗。 环孢素使用方法:①间歇式短程疗法(intermittent short-term therapy),短期口服环孢素 (12~16周)至银屑病症状明显改善后停止用药[18,20,22];②持续性长程疗法,CyA初始剂量为4 mg?kg-1?d-1,当临床症状明显好转或基本治愈后,继续以最低剂量治疗,以维持疗效[23],维持剂量一般为3~3.5 mg?kg-1?d-1 [24];③救援疗法(rescue therapy),指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗,使环孢素快速发挥其治疗作用,接着用其他药物替代治疗,作为“救援” 或“桥接”治疗[25],主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病的治疗;④交替治疗(rotational therapy),为了减少环孢素持续用药治疗的时间和可能的不良反应,可交替使用其他系统药物治疗(如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯)[22,25]。 对儿童和青少年患者,建议在严重病例用其他药物治疗无效的情况下慎重使用。肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应。短期治疗时间2~4个月,长期治疗时间不超过2年[18,25-26]。 3. 维A酸类:主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病,对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5~1.0 mg?kg-1?d-1,最好与食物同服,可加强药物吸收。治疗常用的剂量为30~50 mg/d[27-28]。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10 ~ 20 mg/d,持续2~4周,逐渐增加至达到皮损明显改善,最大剂量不超过1.0 mg?kg-1?d-1 [29]。维持剂量个体间差异较大,视患者情况而定。联合治疗时,建议剂量低于30 mg/d。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用,孕妇禁用。 4. 生物制剂:近年来,针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗,呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂(依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)、IL-12/23拮抗剂(乌司奴单抗)和IL-17A拮抗剂(司库奇尤单抗)。 (1)依那西普(etanercept):推荐25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射[30]。儿童(4~17岁)用药剂量为每周0.8 mg/kg[31]。一般于给药后1 ~ 2个月起效,治疗停止后病情仍有继续改善的可能。 (2)英夫利西单抗(infliximab):推荐静脉给药5 mg/kg,分别在第0、2、6周给药,此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效,通常于第10周时达到最佳疗效[32-33]。 (3)阿达木单抗(adalimumab):推荐起始剂量80 mg皮下注射,第2周40 mg,以后每2周40 mg。治疗后2周即显效,一般于12 ~ 16周达到最佳疗效[34-35]。 (4)乌司奴单抗(ustekinumab):推荐第0和4周,45 mg(体重 ≤ 100 kg)或90 mg(体重 > 100 kg)皮下注射,此后每12周重复用药1次,若疗效欠佳,可增加用药剂量或者每8周用药1次[36-37]。 (5)司库奇尤单抗(secukinumab):目前国内正在进行Ⅲ期临床试验。推荐用法:第0、1、2、3、4周300 mg皮下注射,之后300 mg每月1次维持[38]。 5. 中医内治法:选择中医治疗的轻中度银屑病患者以中医内治法为主,重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主,静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主;红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒;局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒;关节病型银屑病治以祛风除湿通络。 复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗,但尚需积累循证医学证据。雷公藤制剂、昆明山海棠、白芍总苷、复方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等单方或单体中成药或植物提取药辅助治疗银屑病有效。复方甘草酸苷可用于预防或减轻某些系统药物治疗引起的肝脏损害。 十一、银屑病的治疗方案 治疗方案的选择旨在有效控制疾病、降低药物不良反应和提高患者依从性。在此原则下,针对个体制定基于各种治疗药物或手段的序贯、联合或替换疗法。 十二、各型银屑病的治疗 1. 点滴状银屑病: 主要以外用药或光疗为主。 维生素D3衍生物:他卡西醇适用于急性点滴状银屑病,可与弱效或中效糖皮质激素联用或单用,也可与UVB联合。 糖皮质激素:可选用弱效或中效糖皮质激素(如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏等),也可与他卡西醇或UVB联合。 光疗:优先选择NB-UVB;联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。 部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关,扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。 系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效,但需慎重。 2. 斑块状银屑病: 轻度患者以局部治疗为主,大多能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不好时,可选择两种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括:维生素D3衍生物 + 钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素 + 维生素D3衍生物、糖皮质激素 + 维A酸类等。 中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂(如MTX、环孢素、雷公藤制剂)和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗(如NB-UVB或PUVA)。 3. 红皮病型银屑病: 需要系统治疗和评估患者的整体情况。药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A及MTX对红皮病型银屑病长期疗效好,但起效较慢,逐渐减量可有效预防复发。病情重、不稳定的患者推荐使用环孢素或生物制剂。 一般不推荐局部或系统应用糖皮质激素,除非患者出现严重中毒症状并危及生命。病情严重紧急时应系统用糖皮质激素控制急性炎症,病情控制后逐渐减量至停用。如患者合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等,应注意监测全身状况,予营养支持、维持水电解质平衡、防治感染及保肝等。同时注意保护心、肾和中枢神经系统等重要脏器或系统的功能。 4. 脓疱型银屑病: 泛发性患者可选维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂等。阿维A是泛发性脓疱型银屑病的标准治疗药物,在急性病情控制后逐渐减至小剂量维持。对于重症患者,可选用生物制剂或环孢素作为初始治疗,待病情控制后可改用维A酸类或MTX维持。 糖皮质激素能够快速控制脓疱蔓延、缓解全身症状,但使用须谨慎,建议只在病情特别严重、危及生命,且其他措施疗效不佳或有禁忌的情况下慎重选用。推荐与阿维A或免疫抑制剂联合,取得满意疗效后逐渐减量至停用。 局部用药以保护为主,脓疱未破时可用炉甘石洗剂减轻肿胀,脓疱破后以清洁皮肤为主。局限性脓疱型银屑病除局部治疗外,也可参考使用系统治疗。 5. 关节病型银屑病: 目的是控制炎症、预防关节损伤和失能。应充分评估患者的关节损害类型及严重程度。治疗包括适当休息,避免过度劳累加重关节损伤,鼓励适度关节功能锻炼。系统药物包括非甾体类抗炎药、MTX和生物制剂等。雷公藤制剂和白芍总苷可减轻关节炎症状。 十三、特殊部位银屑病的治疗 1. 头皮银屑病:累及45%~80%的患者,多为首发,也可单独患病。皮损鳞屑较厚,常超出发际,可见“束状发”。煤焦油类、水杨酸类洗发产品有辅助治疗作用。外用糖皮质激素对轻、中、重度患者均有效,推荐中效至强效糖皮质激素,开始每日2次,逐渐改为每日1次。维A酸类和卡泊三醇的疗效次于强效糖皮质激素,但长期使用耐受性好、风险小,是外用糖皮质激素的首选配伍。 中重度患者亦可予系统治疗,可选用阿维A、MTX、环孢素或生物制剂。 2. 甲银屑病:可发生于各型银屑病。90%的关节病型银屑病患者有甲改变(如点状凹陷、油滴征、甲剥离、甲溶解、甲下角化过度等)。常用强效或超强效糖皮质激素治疗,对甲母质受累所致的甲损害效果较好,每日外用1~2次。卡泊三醇对甲床受累所致的甲损害效果较好。他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好,需封包以加强疗效,常见不良反应为红斑、局部刺激、脱屑和甲沟炎。甲周注射小剂量曲安奈德对改善甲母质受累所致的甲损害疗效明显。环孢素是治疗甲银屑病效果最好的经典用药。 3. 反向银屑病:皮损累及腋窝、乳房下褶、腹股沟、生殖器和会阴部等皱褶区域。以局部治疗为主,必要时应用物理治疗,一般不采用系统治疗。首选低中效糖皮质激素,维持阶段选更低效的糖皮质激素,并逐渐以维生素D3衍生物或钙调磷酸酶抑制剂替代,不主张用强效或超强效糖皮质激素。生殖器部位皮损应选用弱效糖皮质激素(如氢化可的松)及中效或软性糖皮质激素(如糠酸莫米松和丁酸氢化可的松)。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位损害有效。 系统治疗只用于重症或合并其他类型银屑病或病情严重影响患者生活质量时,可选用MTX、环孢素和维A酸类等。 十四、特殊人群银屑病的治疗 1. 儿童银屑病:轻度银屑病患儿通常只需局部治疗,推荐常规使用润肤剂。糖皮质激素应用最广泛。维生素D3衍生物也常用于儿童轻、中度银屑病。钙调磷酸酶抑制剂多用于面部、生殖器和皱褶部位,可单用或与糖皮质激素联用。 泛发性斑块状或点滴状银屑病和掌跖脓疱病可选用光疗。NB-UVB对点滴状和小斑块状银屑病比大斑块状银屑病效果好,应注意长期光疗的潜在致癌风险。常用的系统药物包括维A酸类、MTX、环孢素和生物制剂。关节病型患儿首选MTX或生物制剂。注意必须让监护人了解所选方案可能出现的不良反应及进行长期监测的必要性。 2. 孕妇及哺乳期妇女银屑病:润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的基础用药。外用糖皮质激素可酌情选择。孕前至孕期全程小面积使用弱效或中效糖皮质激素相对安全,禁止大面积使用。不建议孕期外用维生素D3衍生物。避免在孕早期系统应用糖皮质激素。 3. 老年银屑病:谨慎选择外用糖皮质激素,对于屈侧皮肤,应避免使用刺激性外用药。复方制剂可减少不良反应,提高疗效,用药方便,依从性高。外用药物疗效不佳,且因合并症和相关风险因素不宜应用系统药物者,建议光疗。 维A酸类可用于无严重肝肾功能不全的老年患者,需注意甘油三酯升高的风险。而环孢素在老年人中经肾脏排泄减少,应谨慎使用。 十五、以患者为中心的心理治疗、疾病管理与预防 1. 心理治疗: 心理治疗是指用心理学方法,通过语言或非语言因素,对患者进行训练、教育和治疗,以减轻或消除身体症状,改善心理精神状态,适应家庭、社会和工作环境。银屑病也是一种心身疾病,心理因素在银屑病的诱发、发展及治疗中具有重要作用,对银屑病患者健康相关生存质量(health-related QoL,HRQoL)的影响与对癌症、心力衰竭、糖尿病和抑郁症HRQoL的影响相当[39]。多数银屑病患者常表现为焦虑、紧张、抑郁、自卑等心理,银屑病反复、迁延的特点致部分患者对治疗失去信心,进而中断治疗,引起焦虑烦躁等心理反应,进一步加重病情。银屑病本身是一种损容性疾病,易使患者产生自卑心理,严重影响社会生活,明显增加自杀率及死亡率。因此,心理治疗是银屑病治疗中不可或缺的一部分。 心理治疗主要分为以下四部分,①健康宣教干预:加强患者对疾病本身的认识,指导患者规范、合理用药;②护理服务干预:优化医患关系,融入人文关怀,操作规范,协助患者服药擦药;③特定心理干预:根据患者的具体情况进行针对性的心理疏导及行为干预,包括放松训练(心情放松、腹式呼吸、音乐及肌肉放松法)、集体心理干预及生物反馈疗法;④系统性心理干预:通过医护人员的语言、表情、姿势、行为及关怀等来影响和改善患者的情绪,解除其顾虑和烦恼,增强战胜疾病的意志和信心,达早日康复的目的。 2. 为患者提供有针对性的医学教育: ①要让患者认识到银屑病是一种慢性疾病,虽然严重影响生活质量,但无传染性,若能及早合理治疗,可提高生活质量,一般不危及生命;②要让患者相信科学,充分认识到银屑病是由不良生活习惯、心理压力、感染或环境因素诱发或加重的疾病,不要听信偏方,盲目寻求根治;